FOTOĞRAF SENOZ DERNEĞİ BURS BAŞVURU FORMU
FOTOĞRAF
Aşağıda tarafımdan verilen bütün bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu bildiriyor, bilgilerde yanlışlık ya da eksikliğin olması durumunda hakkımda yapılacak her türlü işlemin sorumluluğunu kabul ediyor, bursumun derhal kesileceğini biliyor ve tarafıma ödenen bursları geri ödeyeceğimi taahhüt ediyorum.
TARİH :
ADI SOYADI :
İMZA :
KİŞİSEL BİLGİLER
ADINIZ SOYADINIZ:
SOSYAL GÜVENCENİZ VAR MI? 1.( )EVET 2.( )HAYIR
CİNSİYETİNİZ: 1.( )KADIN 2. ( ) ERKEK
TC KİMLİK NO:
DOĞUM TARİHİ:
DOĞUM YERİ:
BANKA HESABI BİLGİLERİ: BANKA: ŞUBE KODU: HESAP NUMARASI:
YÜKSEK ÖĞRENİMLE İLGİLİ BİLGİLER
DAHA ÖNCE HERHANGİ BİR FAKÜLTE/YÜKSEK OKULOKDUNUZ MU? EVET İSE ADI:
1.( ) EVET 2.( ) HAYIR
KAYIT YAPTIRDIĞINIZ FAKÜLTE / YÜKSEKOKUL :
BÖLÜM/ SINIF:
ÖĞRENCİ NO:
ORTAÖĞRENİMLE İLGİLİ BİLGİLER
MEZUN OLDUĞUNUZ OKULUN AÇIK ADI ve BULUNDUĞU YER (İLÇE/İL
TÜRÜ
1.( ) ANADOLU LİSESİ/FEN LİSESİ
2.( ) SÜPER LİSE
3.( ) MESLEK LİSESİ
4.( ) DÜZ LİSE
5.( ) ÖZEL LİSE
MEZUNİYET YILI:
MEZUNİYET DERECENİZ
1.( ) 4.00-5.00 / 80-100
2.( ) 3.00-4.00 / 60-80
3.( ) 2.00-3.00 / 40-60
ORTAÖĞRENİMİNİZ SÜRESİNCE BURS ALDINIZ MI?
EVET İSE BURS ALDIĞINIZ KİŞİ/KURUMUN ADI
………………………………………………….
ÖSS’YE HAZIRLANIRKEN DERSHANEYE GİTTİNİZ Mİ?
EVET İSE GİTTİĞİNİZ DERSHANENİN ADI
GENEL BİLGİLER
ŞİMDİYE KADAR NEREDE YAŞADINIZ?
1.( ) YURT/YATILI OKUL 2.( ) AKRABA YANI 3.( ) AİLEMİN YANI 4.( ) DİĞER:……………………
ÜNİVERSİTE EĞİTİMİNİZ SÜRESİNCE NEREDE YAŞAYACAKSINIZ?
1.( ) KYK YURDU 4.( ) AİLEMİN YANI
2.( ) ÖZEL YURT 5.( ) ARKADAŞLARIMLA
3.( ) AKRABA YANI 6.( ) TEK BAŞIMA
KREDİ YURLAR KURUMUNA AİT YURT SEÇENEĞİNİ İŞARETLEDİYSENİZ KAÇINCI SIRADASINIZ?
KALACAĞINIZ YERİN ADRESİ:
ŞU ANDA BURS ALIYOR MUSUNUZ?
EVET İSE HANGİ KİŞİ/KURUMDAN ALIYORSUNUZ?
………………………………………………..
BURS ALMAK İÇİN BAŞVURDUĞUNUZ DİĞER KURUM VE KURULUŞLAR
1.( ) BAŞBAKANLIK
2.( ) KYK BURS
3.( ) KATKI KREDİSİ
4.( ) DİĞER VAKIF ve DERNEKLER
BUGÜNE KADAR HERHANGİ BİR İŞTE ÇALIŞTINIZ MI?
1.( ) EVET TAM GÜN 2.( ) EVET YARIM GÜN 3.( ) HAYIR
ŞU ANDA ÇALIŞIYOR MUSUNUZ?
EVET İSE İŞİNİZ VE ÜCRETİNİZ
ÖNEMLİ BİR SAĞLIK SORUNUNUZ VAR MI?
VARSA NEDİR?
1.( ) EVET……………… 2.( ) HAYIR
BEDENSEL ENGELİNİZ VAR MI?
VARSA NEDİR VE RAPORLANDIRILMIŞ MIDIR? ORANI NEDİR?